七、高血压患者健康管理服务规范

56、高血压患者健康管理服务有哪些内容?

答:高血压患者健康管理服务的内容包括对辖区内确诊的原发性高血压患者，建立高血压档案、病情评估、随访服务、分类干预、健康体检及健康指导。

57、高血压患者随访服务有哪些内容?

答:（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如果血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

（4）测量心率、体重、体质指数，判断是否超重或肥胖。

（5）询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

（6）做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.

58、通过生活方式改善，不服药也能够把血压控制好，需要继续开药吗？

答：高血压患者是要终身治疗，但并不是终身吃药。在血压达到目标水平后，可以尝试减药乃至逐步停药。如果停药后仍然不反弹，可以不再服药。但要监测血压水平，必要时根据血压水平再决定是否服药。  

59、第二次血压控制不满意，建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?

答：如果偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。如果第二次随访仍未控制住，转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好；如血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如果短期一两次波动，可以在本机构处理，做必要调整；长期不达标，必须要转诊。

60、每年四次面对面随访，是每个季度一次吗？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？

答：每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6 个月以上，要标注说明，本地不再管理。

61、高血压患者的降压目标是什么？

答：一般高血压患者的降压目标是：收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，部分可降至130/80mmHg。老年（65～79岁）：<150/<90mmHg，如患者可耐受，则可降至<140/<90mmHg。80岁以上：<150/<90mmHg；（SBP140～150mmHg）。

62、高血压患者的转诊标准是什么？

答：需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2～4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。

初诊转诊：血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；妊娠和哺乳期女性；发病年龄<30岁；伴蛋白尿或血尿；非利尿剂引起的低血钾；阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；双上肢收缩压差异>20mmHg。

随访转诊：至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。

63、高血压的高危对象有哪些？

答：如有以下六项指标中的任一项高危因素，则为高血压高危对象：

（1）血压高值（收缩压130-139mmhg和（或）舒张压85-89mmhg）。

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖。

（3）高血压家族史（一、二级亲属）。

（4）长期膳食高盐。

（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。

（6）年龄≥55岁。

文章来源：老索写谈